Terapia Familiar Sistémica
La Terapia Familiar Sistémica postula que
las personas y sus problemas existen en sistemas recíprocos más amplios, de los
cuales el principal es la familia. Por esta razón a la hora de intervenir es
fundamental que tengamos en cuenta el funcionamiento familiar en conjunto y no
sólo del paciente identificado, al que se considera “portador” del síntoma, que
únicamente se entiende dentro de su contexto. Según esta teoría el origen de la
sintomatología suele situarse en las dificultades y crisis a las que se ven
sometidos los grupos familiares en su devenir vital.
En cuanto a su formación histórica, esta surge en torno a los años 1952 a 1962, impulsada
por las circunstancias clínicas y la investigación. Ackerman, es considerado el
precursor de la terapia, puesto que da un paso con respecto a la denominada
terapia familiar psicoanalítica al otorgar igual peso a los conceptos
intrapsíquicos que a los interpersonales. Destacan también Murray Bowen que
desarrolló la “teoría familiar de sistemas”, Gregory Bateson con su teoría
sobre el doble vínculo y Don Jackson quien funda el Mental Research Institute
(MRI), aportando el enfoque “interaccional” de terapia familiar.
Centrándonos en las características de la Terapia Familiar Sistémica, recordamos que
está basada en las relaciones que se dan en el interior del sistema familiar.
Otra de las características fundamentales de esta terapia viene a ser el papel del terapeuta, el
cual trabaja “desde adentro”, es decir, establece alianzas con los distintos
miembros del sistema familiar utilizando para ello los códigos, canales y
modismos propios del sistema.
A continuación destacamos las distintas propiedades que se pueden
observar principalmente en un sistema familiar: totalidad, causalidad circular,
equifinalidad, equicausalidad, limitación, regla de relación, ordenación
jerárquica y teleología.
v
Totalidad.
La conducta del sistema familiar no puede entenderse como la suma de las
conductas de sus miembros, se trata de algo cualitativamente distinto, que
incluye además las relaciones existentes entre ellos, de ahí que tengamos que
estudiar sus interacciones.
v Causalidad circular. La “causalidad circular”
describe las relaciones familiares como recíprocas, pautadas y repetitivas, lo
cual conduce a la noción de secuencia de conductas. Las familias regulan su
funcionamiento incorporando ciertas secuencias de interacción que se repiten de
forma pautada, lo cual no es patológico en sí mismo sino que facilita la vida
cotidiana de sus integrantes. Cuando se habla de “secuencia sintomática” se
refiere al encadenamiento de conductas que se articulan en torno al síntoma, reguladas
2 por una causalidad
circular. Una de las consecuencias más notorias de esta concepción circular es
que el interés terapéutico resida en el “qué”, “dónde” y “cuándo” ocurre algo
en lugar de centrarse en el “porqué”.
v
Equifinalidad.
Un sistema puede alcanzar el mismo estado final a partir de condiciones
iniciales distintas, lo que dificulta buscar una causa única del problema.
v
Equicausalidad. Se refiere a que la misma
condición inicial puede dar lugar a estados finales distintos. Esta propiedad y
la anterior establecen la conveniencia de que el terapeuta abandone la búsqueda
de una causa pasada originaria del síntoma. Como consecuencia, para ayudar a la
familia a resolver el problema hay que centrarse fundamentalmente en el momento
presente, en el aquí y ahora. Por tanto, la evaluación se orienta a conocer los
factores que contribuyen al mantenimiento del problema – no a descubrir los
factores etiológicos – de tal forma que se pueda influir en ellos para iniciar
el cambio terapéutico.
v
Limitación.
Cuando se adopta una determinada secuencia de interacción disminuye la
probabilidad de que el sistema emita otra respuesta distinta, haciendo que se
reitere en el tiempo. Si la secuencia encierra una conducta sintomática, se
convierte en patológica porque contribuye a mantener circularmente el síntoma o
problema.
v
Regla de relación. En todo sistema existe la
necesidad de definir cuál es la relación entre sus componentes, ya que
posiblemente el factor más trascendente de la vida humana sea la manera en que las
personas encuadran la conducta al comunicarse entre sí.
v
Ordenación jerárquica.
En toda organización hay una jerarquía, en el sentido de que ciertas personas
poseen más poder y responsabilidad que otras para determinar qué se va a hacer.
La organización jerárquica de la familia no sólo comprende el dominio que unos
miembros ejercen sobre otros, las responsabilidades que asumen y las decisiones
que toman, sino también la ayuda, protección, consuelo y cuidado que brindan a
los demás. Por otro lado, la relación jerárquica n sólo se observa entre las
personas sino también entre los subsistemas a los que pertenecen. Así por
ejemplo, los padres son legalmente responsables de cuidar a sus hijos, por lo
que como subsistema parental ocupan una posición superior al subsistema filial.
v
Teleología.
El sistema familiar se adapta a las diferentes exigencias de los diversos
estadios de desarrollo por los que atraviesa, a fin de asegurar continuidad y
crecimiento psicosocial a sus miembros. Este proceso de continuidad y de
crecimiento ocurre a través de un equilibrio dinámico ente dos funciones complementarias,
morfostasis y morfogénesis.
Concepción
Sistémica de la Familia
Las
distintas escuelas de TFS se apoyan en una epistemología rica, aunque no
siempre homogénea debido a que algunos de sus conceptos básicos provienen de
ámbitos relativamente independientes. Esta epistemología se nutrió inicialmente
de tres fuentes;
a)
la Teoría General de Sistemas (von Bertalanffy, 1954),
b)
la Cibernética (Wiener, 1948)
c) la Teoría
de la Comunicación (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967).
Además, los conceptos procedentes de enfoques
evolutivos (p.e., Haley, 1981) y estructurales (p.e., Minuchin, 1974) resultan
claves para la concepción sistémica de la familia, por lo que los hemos
incluido junto a las fuentes anteriores. La resultante de estas aportaciones
teóricas aplicadas a la psicoterapia familiar constituye el denominador común
de la TFS.
En lo que
resta de este apartado desarrollaremos algunas definiciones de conceptos
básicos provenientes de todas estas fuentes (ilustrados mediante ejemplos en
algunos casos) para integrarlos finalmente en un resumen sintético de la
concepción sistémica de la familia.
Conceptos de la
Teoría General de Sistemas
·
Un sistema es un conjunto de elementos en
interacción dinámica en el que el estado de cada elemento está determinado por
el estado de cada uno de los demás que lo configuran. Ejemplo:
Hay miles de ejemplos de sistemas en la naturaleza, desde una célula hasta una
galaxia. Entre ellos, la familia es el caso que nos ocupa en este trabajo.
·
Un sistema es cerrado cuando no intercambia
materia, energía y/o información con su entorno. Ejemplo:
Hay pocos ejemplos de sistemas cerrados en la naturaleza, dado que la mayoría
están en interacción dinámica con su entorno. Aun así, una reacción química en un
tubo de ensayo herméticamente sellado sería un caso de sistema (relativamente) cerrado.
·
Un sistema es abierto cuando intercambia
materia, energía y/o información con su entorno. Por lo tanto, un sistema
abierto es modificado por su entorno y al mismo tiempo lo modifica. Ejemplo:
Todos los seres vivos (y agregados de ellos) son sistemas abiertos ya que las
organizaciones celulares intercambian energía, materia e información con su
entorno.
·
Totalidad o
no sumatividad : "El cambio en un miembro del sistema afecta a los otros, puesto
que sus acciones están interconectadas mediante pautas de interacción. Las pautas
de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos constituyentes"
(Feixas y Miró, 1993, p. 258). Ejemplo: La independización de un hijo
puede desequilibrar las relaciones entre sus padres si éste cumplía la función
de mediador en los conflictos que se producían entre ellos (totalidad). Sin
embargo, por separado ninguno de los miembros del sistema familiar desempeña el
rol que le caracteriza en el sistema familiar (no sumatividad).
·
Circularidad
:
Debido a la interconexión entre las acciones de los miembros de un sistema, las
pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido que una
"causa" A provoque un "efecto" B), sino circulares en el
sentido que B refuerza retroactivamente la manifestación de A. Ejemplo:
Las demandas de mayor intimidad de un miembro de una pareja pueden chocar con
las reticencias del otro, cosa que aumenta las demandas del primero y así
sucesivamente.
·
Equifinalidad: Un mismo
efecto puede responder a distintas causas. Es decir, los cambios observados en
un sistema abierto no están determinados por las condiciones iniciales del
sistema, sino por la propia naturaleza de los procesos de cambio. Esta definición
no es válida para los sistemas cerrados, ya que éstos vienen determinados por
las condiciones iniciales. Ejemplo: Por cuestiones meramente
pragmáticas o contextuales, dos parejas pueden llegar a una forma de
organización doméstica sumamente similar a pesar de que las familias de origen
de los cuatro miembros que las componen sean extremadamente diferentes.
Conceptos de la
Cibernética
·
Feedback: En un
sistema, las acciones de cada miembro se convierten en información para los
demás, de forma que favorecen determinadas acciones en ellos (feedback positivo)
o las corrigen (feedback negativo). Ejemplo: Una pareja presta especial atención
(feedback positivo) a su hijo adolescente cuando éste manifiesta una actitud opositiva.
De esta forma, consciente o inconscientemente, favorecen el mantenimiento de la
actitud opositiva. Sin embargo, le ignoran o reprenden (feedback negativo) cuando
plantea temas con connotaciones sexuales, corrigiendo así al sistema en cuanto a
su desviación de un parámetro del tipo "en esta familia no se habla de
sexo".
·
Homeostasis: Proceso de
mantenimiento de la organización del sistema a través de feedback negativo. Ejemplo:
El incremento de la intensidad de las discusiones entre una pareja parental
puede ser detenido por la demanda de ayuda de un hijo sintomático (por ejemplo,
mediante la manifestación aguda del síntoma). De esta forma, el feedback
negativo que proporciona el síntoma mantiene la organización del sistema familiar
impidiendo que las discusiones entre la pareja parental alcancen un punto de ruptura.
·
Morfogénesis: Proceso
que facilita el cambio en la organización de cualquier sistema mediante
feedback positivo. Ejemplo: Los miembros de una familia
apoyan activamente la decisión de una hija adolescente de marchar un año al
extranjero por cuestiones de estudios, cosa que fomenta una postura de mayor
independencia mutua.
Conceptos
Comunicacionales
·
Es imposible no comunicar . En un sistema,
todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los demás. Ejemplo:
El silencio tenso y la mirada perdida de dos desconocidos que coinciden en un
ascensor, a pesar de su intencionalidad no comunicativa (o precisamente debido
a ella) transmiten una gran cantidad de información: "no me
interesas", "no estoy de humor para entablar conversación", "prefiero
ignorarte"…
·
En toda comunicación cabe distinguir entre
aspectos de contenido (nivel digital) y relacionales (nivel analógico):
Mientras que el nivel digital se refiere al contenido semántico de la
comunicación, el nivel analógico cualifica a cómo se ha de entender el mensaje,
es decir, designa qué tipo de relación se da entre el emisor y el receptor. Ejemplo:
El mensaje "Cierra la puerta de una vez" transmite un contenido
concreto (la instrucción de cerrar la puerta), pero a la vez cualifica al tipo
de relación entre emisor y receptor (de autoridad del primero). En este
sentido, "¿Podrías cerrar la puerta, por favor?" transmite la misma
información en el nivel digital, pero muy diferente en el nivel analógico.
·
La definición de una interacción está
condicionada por la puntuación de las secuencias de comunicación entre los
participantes. Los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de
circularidad, sin un principio ni un final claro. Así, la definición de
cualquier interacción depende de la manera en que los participantes en la
comunicación dividan la secuencia circular y establezcan relaciones de
causa-efecto. Ejemplo: Una hija adolescente se queja de que su madre la
trata como a una niña porque intenta sonsacarle información y ella reacciona
ocultándole todo lo que puede. Obviamente, la puntuación de la madre es
diferente: se queja de que su hija no confía en ella y de que le oculta cosas
porque no es lo bastante madura como para gestionar su propia vida.Como resultará
evidente, la puntuación de una refuerza la puntuación de la otra de forma que
resulta imposible decir quién es la "responsable" del problema
interaccional.
·
Toda relación es simétrica o complementaria,
según se base en la igualdad o en la diferencia respectivamente. Cuando la
interacción simétrica se cronifica hablamos de escalada simétrica; cuando se
cronifica la interacción complementaria se habla de complementariedad rígida.
Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de relación, sino
la manifestación exclusiva de uno de ellos. Ejemplo: Una pareja puede
basar su relación en la igualdad de estatus profesional (relación simétrica) de
forma que cualquier mejora en las condiciones laborales de uno de sus miembros
obliga subjetivamente al otro a igualarlo. En el caso de una escalada
simétrica, la competencia entre ambos puede llegar a desestructurar el sistema.
Por otra parte, algunas parejas se estructuran en roles complementarios tales
como "racional" versus "emocional". Si esta complementariedad
se rigidifica puede dar lugar a una relación disfuncional en la que uno de sus
miembros debe siempre actuar de forma racional (y por tanto no se puede
permitir expresar sus emociones) y el otro debe siempre actuar de forma emocional
(y por lo tanto no se puede permitir reflexionar sobre sus acciones).
Conceptos
Evolutivos
·
La familia como sistema atraviesa una serie de
fases más o menos normativas y propias de su ciclo vital (noviazgo y
matrimonio; procreación; adolescencia, maduración y emancipación de los hijos;
nido vacío).
·
La importancia de las nociones evolutivas en
TFS no radica sólo en cada fase en sí misma, sino en las crisis a que puede dar
lugar el paso de una a otra. En este sentido, el proceso óptimo de superación
de tales crisis consiste en modificar la estructura del sistema familiar
manteniendo su organización.
Conceptos
Estructurales
·
Un sistema se compone de subsistemas entre los
que existen límites que tienen como objetivo proteger la diferenciación del
sistema y facilitar la integración de sus miembros en él. Ejemplo:
En un sistema familiar se dan los siguientes subsistemas;
A) Conyugal: entre los
miembros de la pareja funciona la complementariedad y acomodación mutua: negocian,
organizan las bases de la convivencia y mantienen una actitud de reciprocidad
interna y en relación con otros sistemas.
B) Parental: tras el
nacimiento de los hijos, el subsistema conyugal ha de desarrollar habilidades
de socialización, nutritivas y educacionales. Se ha de asumir una nueva función,
la parental, sin renunciar a las que se caracterizan al subsistema conyugal.
C) Filial: la relación
con los padres y entre los hermanos ayuda al aprendizaje de la negociación,
cooperación, competición y relación con figuras de autoridad y entre iguales.
·
Los límites o fronteras familiares internas
son identificables por las distintas reglas de conducta aplicables a los
distintos subsistemas familiares. Ejemplo: Las reglas que se aplican a
la conducta de los padres (subsistema parental) suelen ser distintas de las que
se aplican a la conducta de los hijos (subsistema filial). Así, normalmente los
padres tienen más poder de decisión que los hijos.
·
Los límites entre subsistemas varían en cuanto
a su grado de permeabilidad, pudiendo ser difusos, rígidos o claros. Límites
difusos son aquellos que resultan difíciles de determinar; límites rígidos son
aquellos que resultan difíciles de alterar en un momento dado; límites claros
son aquellos que resultan definibles y a la vez modificables. Se considera que
los límites claros comportan una adaptación ideal.
·
Los límites difusos caracterizan a las
familias aglutinadas; los límites rígidos caracterizan a las familias
desligadas. Las familias aglutinadas no tienen límites establecidos claramente
y no saben cuál es el rol de cada uno de sus miembros. Las características
generales de las familias aglutinadas son:
a) exagerado sentido de pertenencia;
b) ausencia o pérdida de autonomía personal;
c) poca diferenciación entre subsistemas con
poca autonomía;
d) frecuente inhibición del desarrollo cognitivo/afectivo
en los niños;
e) todos sufren cuando un miembro sufre;
f) el estrés repercute intensamente en la
totalidad de la familia.
·
Las familias desligadas se caracterizan por
límites internos muy rígidos de forma que prácticamente cada individuo
constituye un subsistema. Comparten muy pocas cosas y, por lo tanto, tienen muy
poco en común. Las características generales de las familias desligadas son:
a) exagerado sentido de independencia;
b) ausencia de sentimientos de fidelidad y pertenencia;
c) no piden ayuda cuando la necesitan;
d) toleran un amplio abanico de variaciones
entre sus miembros;
e) el
estrés que afecta a uno de los miembros no es registrado por los demás,
f) bajo nivel de ayuda y apoyo mutuo.
·
Los límites pueden separar subsistemas del
sistema familiar o a la totalidad del sistema del exterior. En este último
caso, los límites exteriores se denominan fronteras. Las fronteras del sistema
familiar vienen determinadas por la diferencia en la conducta interaccional que
los miembros de la familia manifiestan en presencia de personas que no forman
parte de la familia.
·
El concepto de tríada rígida se refiere a las
configuraciones relacionales paterno-filiales en las que el hijo se usa
rígidamente para desviar o evitar los conflictos parentales.
Según Minuchin (1974), se pueden dar tres configuraciones de tríada
rígida.
A)
Triangulación: cada uno de los cónyuges trata de obtener el respaldo del hijo en
su conflicto con el otro.
B)
Coalición: Uno de los progenitores respalda al hijo en un conflicto planteado
entre éste y el otro progenitor; esta situación tiene el efecto de crear un
vínculo entre el progenitor defensor y el hijo para ir en contra del otro
cónyuge.
C) La desviación de conflictos, que se
produce cuando se define a un hijo como "malo" y los padres, a pesar
de sus diferencias mutuas en otros aspectos, se unen en su esfuerzo para
controlarlo o cuando se le define como "enfermo" y se unen para
cuidarlo y protegerlo.
La
Familia desde la Optica Sistémica: Síntesis
Teniendo en
cuenta todo lo antedicho, la familia se puede concebir como un
sistema abierto organizacionalmente, separado del exterior por sus fronteras y
estructuralmente compuesto por subsistemas demarcados por límites con
diferentes grados de permeabilidad y con diversas formas de jerarquización
interna entre ellos. Los miembros del sistema familiar organizan y regulan su
interacción mediante procesos comunicativos digitales y analógicos, que definen
relaciones de simetría y/o complementariedad. Dicha organización se caracteriza
por
las propiedades de totalidad o no sumatividad, por patrones de circularidad, y
por el principio de equifinalidad. El sistema familiar mantiene su organización
mediante procesos homeostáticos (por ejemplo, mientras modifica su estructura a
través de una serie de fases evolutivas), y la altera mediante procesos
morfogenéticos.
La
Intervención Sistémica: De lo Intrapsíquico a lo Interpersonal y del Porqué al
Cómo
De nuevo
resulta imposible sintetizar la enorme complejidad y diversidad técnica de las intervenciones
sistémicas en unos cuantos párrafos; es por ello que hemos optado por centrarnos
en dos de los focos de interés que distinguen a la TFS de otras terapias— particularmente
de aquéllas que incorporan formas de explicación casi exclusivamente intrapsíquicas.
Los dos proceden de los planteamientos originales de Bateson (1972) y se han incorporado
(en mayor o menor medida) a la práctica totalidad de orientaciones de la
terapia sistémica.
El primero
de los focos a los que hacíamos referencia es la consideración batesoniana de
la mente no como producto de un sistema nervioso contenido en un organismo,
sino como conjunto de pautas de organización y autorregulación de
cualquier sistema. En este sentido, la mente no es ni mucho
menos inmanente al individuo, sino un proceso distribuido social y
ecológicamente. Según el famoso ejemplo de Bateson (1972): Consideremos un
hombre que derriba un árbol con un hacha. Cada golpe del hacha es modificado o corregido
de acuerdo con la hendidura que ha dejado el golpe anterior. Este proceso
autocorrectivo (es decir, mental) es llevado a cabo por un sistema total
árbol-ojos-cerebro-músculo-hacha-golpe-árbol, y este sistema total es el que
tiene características de mente inmanente .
La
aplicación más directa e innovadora de este principio epistemológico a la
terapia familiar consistió en desplazar el interés de las teorías psicológicas
tradicionales (inspiradas todas ellas en una visión autocontenida del psiquismo
humano) del individuo al sistema; de lo intrapsíquico a lo interpersonal. El
foco de la intervención sistémica, tanto si en la sesión está presente toda la
familia como si sólo se cita a un miembro, ya no es el individuo como supuesta
"fuente" de la patología, sino las características de la organización
del sistema en el que el motivo de demanda tiene sentido. Esta visión de la
mente como proceso socialmente distribuido, junto con el interés terapéutico por
las pautas que conectan las interacciones del sistema familiar, distinguen a la
TFS de otras terapias familiares (p.e. las de orientación
cognitivo/racionalista) en las que, cuando se analiza la acción del terapeuta,
queda claro que la presencia del resto de miembros del sistema familiar sólo
sirve como "apoyo" al tratamiento del paciente identificado. Este
resulta un aspecto fundamental de la intervención en TFS, puesto que toda
acción terapéutica que no se interese por las pautas de interacción no debería
considerarse sistémica dado que se limita a un intento de hacer
terapia individual en presencia de otros miembros de la familia. como
supervisor de terapeutas en formación, me encuentro repetidamente ante sus
dificultades para evitar las
descripciones
del motivo de demanda basadas en atribuciones de causalidad lineal (del estilo de
"el problema de esta familia es que la madre es demasiado estricta con su
hija"). Nótese que basar la terapia en un planteamiento así implica
intentar modificar la conducta de un solo miembro del sistema como si dicha
conducta no estuviera conectada con la de los demás. Lo más probable es que la
actitud de la madre sea un mensaje para algún otro miembro de la familia y, a
su vez, una respuesta a los mensajes que recibe de ellos. En este sentido, el
intento de modificar una situación circular de forma lineal puede incluso
resultar contraproducente, dado que el terapeuta no tiene en cuenta cómo podría
afectar su acción a niveles ecosistémicos de mayor complejidad.
El segundo
foco de interés al que hacíamos referencia es la consideración batesoniana de
la interacción como fuente de información, y por tanto como forma de
comunicación. Esta noción llevó históricamente a la TFS a desvincularse de
aquéllas teorías psicológicas que, en los años 50-60, seguían postulando
explicaciones energéticas del psiquismo humano. En su aplicación a la práctica
clínica, esta concepción comunicativa condujo a la TFS a desinteresarse por las
explicaciones
causales y centrarse en la pragmática de la interacción familiar—un salto cualitativo
del porqué al cómo. Si bien asistimos últimamente a una recuperación del
interés por las "teorías del problema" de los miembros de la familia
en TFS en general se ha privilegiado durante años la cuestión de "¿quién
hace qué a quién cuándo?"
El objetivo
último de tal pregunta es llegar a la formulación de una hipótesis sistémica
sobre el problema de la familia; hipótesis que debe conectar la conducta de
cada miembro con la de todos los demás. El foco de la intervención sistémica
será, consecuentemente, un intento de introducir un cambio significativo en la
interacción familiar que haga innecesaria la manifestación sintomática del
paciente identificado. El énfasis excesivamente pragmático detrimento de la
semántica de la comunicación) de esta versión de las nociones batesonianas ha
llevado históricamente a la TFS al callejón sin salida de intentar entender la
conducta
humana al
margen del significado atribuido a ella. A pesar del indiscutible interés
original de
Bateson por
los procesos mentales, la lectura pragmática de Watzlawick et al. (1965) da
lugar, paradójicamente, a una versión interaccional de la "caja
negra" del conductismo. De hecho, el grupo de Palo Alto reivindica
explícitamente el concepto de caja negra y afirman que: Si bien es cierto que
algunas relaciones permiten hacer deducciones con respecto a lo que
"realmente" sucede en el interior de la caja, tal conocimiento no
resulta esencial para estudiar la función del aparato dentro del sistema más
amplio del que forma parte La reivindicación del significado como fundamental
para la comprensión de la (inter)acción y la comunicación, junto con el rechazo
de conceptos mecanicistas tales como los que aparecen en la cita anterior han
representado un punto de inflexión en el pensamiento sistémico de las
últimas dos
décadas, tema al que dedicaremos el último apartado de este capítulo tras una revisión
de los datos de eficacia de la TFS.
Investigación
de Resultados y Procesos en TFS: El Estado de la Cuestión
En su
revisión del modelo sistémico aplicado a la terapia familiar, Feixas y Miró
(1993) lamentan que históricamente se haya producido un cierto divorcio entre
investigación y práctica psicoterapéutica. A pesar de los buenos propósitos
iniciales, este divorcio es característico de muchas otras formas de
psicoterapia (para una revisión actualizada de los principales hallazgos de la
investigación de resultados en psicoterapia véase Botella y Feixas, 1994). Sin
embargo, ello no es óbice para que dispongamos de investigaciones de calidad referentes
al resultado (es decir, la eficacia) y al proceso terapéutico en TFS.
Como es
característico de la investigación sobre los principales modelos
psicoterapéuticos, la eficacia global del modelo sistémico se considera
probada. Los estudios meta analíticos realizados hasta la fecha demuestran que
las familias tratadas con terapia familiar mejoran más que el 67% de las no
tratadas.
Este tamaño del efecto es compatible (si bien menor, debido probablemente al
menor número de estudios) con el resultado de estudios meta analíticos sobre la
eficacia de la psicoterapia en general, que indica que un 80% de los clientes
tratados con psicoterapia mejoran más que los no tratados (Lambert, 1986). Como
es también habitual en la investigación sobre la eficacia genérica de la
psicoterapia, ningún modelo de TFS ha demostrado una eficacia diferencial
general superior a los otros.
La
investigación de resultados en TFS se centra actualmente en la cuestión de qué
tipo de intervenciones familiares funcionan mejor con qué tipo de problemas
clínicos y en qué condiciones. La investigación de procesos, por su parte, se
centra en intentar elucidar qué es terapéutico en la TFS, y cómo se relaciona
el proceso de cambio con el resultado de la terapia.
Investigación
de Resultados en TFS
Terapia
Familiar de la Esquizofrenia Tras descartar, por su ausencia de base empírica,
las concepciones originales de Fromm- Reichmann (1948) sobre las madres
esquizofrenógenas y las de Bateson, Jackson, Haley, y Weakland (1956) sobre el
doble vínculo como origen de la esquizofrenia, la investigación psicoterapéutica
se siguió interesando por los patrones de interacción que caracterizan a las familias
con miembros esquizofrénicos.
En este
sentido, se ha demostrado que las atribuciones negativas de los padres respecto
a la enfermedad de su hijo, así como un patrón de elevada crítica, hostilidad,
y excesiva implicación parental permiten predecir el inicio de la esquizofrenia
durante la adolescencia (Doane, West, Goldstein, Rodnick, & Jones, 1981).
Este mismo patrón de interacción familiar marcado por una elevada Expresividad
Emocional (Expressed Emotion: EE) permite también predecir la
posibilidad
de recaídas después del tratamiento (Vaughn & Leff, 1981). La variable EE
resulta especialmente prometedora en cuanto al abordaje de la esquizofrenia en
un marco de psicoterapia familiar, pues su reducción como consecuencia del
tratamiento ha demostrado correlacionar con la disminución de la posibilidad de
recaídas (Goldstein et al., 1978).
Estos
resultados han llevado a la creación de programas de tratamiento
psicoterapéutico familiar que combinan la reducción de EE con el incremento de
las habilidades de afrontamiento de la familia (en Goldstein, 1991, se
encuentra un resumen de dichos programas). El formato extenso de este tipo de
programas, que generalmente implica tratamientos de un año o más, combina
aspectos psicoeducativos y sistémicos, insistiendo en facilitar un cambio en
todos los miembros del sistema familiar. Diamond, Serrano, Dickey, & Sonis
(1995) revisan cinco estudios clínicos sobre la eficacia de estos programas que
cumplen los criterios de rigor metodológico exigibles a la investigación de
resultados en psicoterapia. Los autores concluyen que, en comparación con el
uso exclusivo de medicación, la combinación de terapia familiar y medicación
resulta una medida profiláctica de eficacia indiscutible contra la rehospitalización.
En algún caso (por ejemplo, el estudio de Tarrier et al., 1988) la combinación de
fármacos y terapia familiar hacía descender en más de un 40% el número de reingresos
tras el tratamiento. En este sentido, Diamond afirman que estos programas han
demostrado tanto éxito que la investigación actual ya no se plantea si los
tratamientos familiares para esta población son eficaces o no, sino cuestiones
relacionadas con la interacción entre dosis, fases de la enfermedad, e intensidad
y duración del tratamiento.
Terapia Familiar de los Trastornos
Alimentarios
Ciertos
aspectos del funcionamiento familiar parecen constituir factores de riesgo para
la manifestación de un trastorno alimentario, como habían propuesto algunos
autores sistémicos desde perspectivas teórico-clínicas ajenas a la
investigación empírica (por ejemplo, Selvini- Palazzoli, 1974). En una reciente
revisión de 19 estudios al respecto, Humphrey (1994) identificó factores
diferenciales en las familias con hijas que padecen trastornos alimentarios. Aparentemente
las familias con hijas bulímicas o bulimaréxicas funcionan peor que las
familias con hijas anoréxicas. Las primeras se caracterizan por patrones de
interacción hostiles,
caóticos,
de aislamiento, baja capacidad de cuidado y poca empatía; las segundas
funcionan de forma menos desorganizada, pero más dependiente y rígida.
En cuanto
al tratamiento con TFS, si bien Minuchin, Rosman, y Baker (1978) informaron de
una eficacia del 86% en una terapia familiar de orientación estructural, su
investigación carece del rigor metodológico de un estudio clínico controlado.
En el único estudio de este tipo citado en la exhaustiva revisión de Diamond et
al. (1995), Russell et al. (1987) asignaron a un grupo de 80 pacientes
anoréxicas y bulímicas a dos condiciones tras el tratamiento médico
prescriptivo:
terapia
familiar y terapia individual de apoyo. La terapia familiar produjo más mejora
en términos de mantenimiento del peso y funcionamiento menstrual en las
pacientes menores de 18 años, mientras que las pacientes mayores de 18 años
mejoraron más en terapia individual. Estos resultados se mantenían al cabo de
cinco años de seguimiento (Russell et al., 1994).
Terapia Familiar del Trastorno Oposicional y
los Trastornos de la Conducta Infantil
Existe
abundante literatura empírica sobre los aspectos del funcionamiento familiar
que constituyen factores de riesgo para la manifestación de trastornos
oposicionales y trastornos de la conducta infantil. Patterson (1982), basándose
en resultados empíricos, describe un patrón de interacción habitual en este
tipo de familias, de especial significación sistémica. En el caso típico, los
padres ignoran los niveles bajos de conductas exigentes del niño. A medida que
la conducta oposicional del niño se incrementa (por ejemplo, llegando a una
rabieta) los padres o bien se inhiben o bien lo castigan de forma desproporcionada.
De esta forma, el niño aprende que la escalada de la conducta oposicional atrae
la atención (aunque "negativa") de los padres, y los padres aprenden
que el castigo aporta un alivio temporal. El patrón de circularidad que se
establece entre el subsistema parental y el filial deriva en una interacción
mutuamente coercitiva que incrementa tanto la
conducta
oposicional del niño como las normas inconsistentes y desmesuradas impuestas
por los padres (Diamond et al., 1995). El enfoque de entrenamiento parental
(Parent Management Training, PMT) combina aspectos psicoeducativos y sistémicos
en el intento de alterar este patrón de circularidad disfuncional.
Los
resultados de eficacia de este programa son altamente positivos, abarcan
estudios de seguimiento de hasta 14 años e indican que los beneficios
terapéuticos se extienden al rendimiento escolar, la conducta de los hermanos y
el estrés y depresión de las madres de los niños que manifestaban las conductas
oposicionales (McMahon, 1994).
Otras dos
formas de TFS empíricamente contrastadas son la Terapia Familiar Funcional y la
Terapia Familiar Multisistémica (TFM; Henggeler & Borduin, 1990). La TFF
parte del concepto sistémico de la función del síntoma; la conducta del
Paciente Identificado se considera una forma de regular la interacción entre
los miembros del sistema familiar. Así, la TFF no se centra específicamente en
el motivo de demanda, sino en reestructurar la familia de forma que las
necesidades individuales de sus miembros se puedan satisfacer sin necesidad 1www.infoley.blogspot.comdel
síntoma. La aplicación de la TFF a casos de delincuencia juvenil ha
demostradoempíricamente su eficacia (Parsons & Alexander, 1973). Por su
parte, la TFM incluye como focode la intervención aspectos del funcionamiento
familiar y factores extrafamiliares asociados ala conducta-problema (en este
caso, también la delincuencia juvenil). La TFM integra aspectossistémicos,
cognitivo-conductuales, y evolutivos y su eficacia ha sido también
probadaempíricamente.
Terapia Familiar de las Adicciones
También en
este caso, existe abundante literatura empírica sobre los aspectos del
funcionamiento
familiar que resultan ser factores de riesgo para las adicciones entre adolescentes.
Así, la poca calidad de la relación entre padres e hijos, la relación de apego deteriorada,
los conflictos familiares crónicos o el consumo de drogas por parte de otros miembros
del sistema familiar están altamente asociadas al consumo entre adolescentes
En los años
80, el programa americano Addicts and Families Project (Stanton & Todd,
1982) adaptó el trabajo de Minuchin y Haley en un formato de terapia familiar
estratégico/estructural que se aplicó a pacientes que recibían metadona. El
resultado en términos de días sin consumir durante un año de tratamiento fue
positivo en comparación con un grupo control. Con posterioridad a esta
investigación, otros cinco estudios independientes han demostrado la
superioridad
de un formato de terapia familiar breve (de entre 10 y 16 sesiones) respecto a
la terapia individual o grupal en cuanto a la reducción del consumo.
Por otra
parte, una ventaja distintiva del tratamiento familiar con toxicómanos es que,
con estos pacientes, la tasa de abandono de la terapia familiar (entre un 11% y
un 30%) es mucho menor que en terapia grupal (entre un 49% y un 56%).
Mención
aparte merece el programa de investigación de la Universidad de Miami sobre
terapia familiar estratégica breve con jóvenes hispanos socialmente
problemáticos (particularmente toxicómanos de entre 12 y 21 años. Es el único
ejemplo de
investigación programática en TFS citado en la exhaustiva revisión
internacional de Beutler y Crago (1991) publicada por la American Psychological
Association, cuenta con datos de seguimiento desde 1972, y ha recibido
subvenciones del influyente National Institute on Drug Abuse así como del
National Institute for Mental Health. Su enfoque se basa en una combinación
manualizada de las propuestas de Minuchin (1974), Haley (1976) y Madanes (1981)
y consiste en una terapia sistémica breve (entre 12 y 15 sesiones) y
estratégica (es
decir,
planificada, focalizada en el problema y pragmática). El programa de
investigación de Szapocznik y sus colaboradores ha conseguido demostrar, entre
otras cosas,
(a) que su adaptación
de la terapia familiar estratégica breve a familias de adolescentes hispanos toxicómanos
es eficaz, incluso en su aplicación individual,
(b) que su
uso de conceptos sistémicos estratégicos para fomentar la adhesión de las
familias a la terapia incrementa espectacularmente dicha adhesión, así como el
seguimiento,
(c) que si
bien la terapia familiar estratégica breve y la psicoterapia psicodinámica
individual obtienen los mismos índices de eficacia en el tratamiento de
adolescentes toxicómanos (comparadas con un grupo control), en los datos de
seguimiento las familias asignadas a terapia familiar manifiestan menores
índices
de
conflicto post-terapia que los casos tratados con terapia individual.
Investigación
de Procesos en TFS
La
investigación de procesos en psicoterapia se interesa por cómo se produce el
cambio, y no sólo por si se produce o no. Greenberg y Pinsof (1986, p. 18) la
definen como: El estudio de la interacción entre el sistema del paciente y el
del terapeuta. La meta de la investigación de procesos es identificar los
procesos de cambio en la
interacción
entre estos sistemas. La investigación de procesos cubre todas las
conductas y
experiencias de estos sistemas que resulten pertinentes para el
proceso de
cambio, dentro y fuera de las sesiones de tratamiento.
La
investigación de procesos en psicoterapia es más compleja metodológicamente que
la de resultados, además de más reciente. En este sentido, la investigación del
proceso de la TFS arroja menos resultados que la investigación sobre la
eficacia de las intervenciones sistémicas.
A pesar de
esta relativa escasez quizá algunos de los estudios más interesantes sean,
entre otros, los de Mann et al. (1990), quienes aportaron evidencia empírica a
la noción sistémica estructural de que las coaliciones transgeneracionales
conllevan problemas para los hijos, y que el incremento de la colaboración y la
mejora de la comunicación parental contribuyen a una mejora de la
sintomatología del Paciente Identificado. Así mismo, la contribución de intervenciones
sistémicas (tales como la reformulación o la prescripción paradójica) al resultado
terapéutico intra-sesión también ha recibido apoyo empírico en algunas investigaciones
de proceso.
Tendencias
Actuales en TFS: Una Aproximación Prospectiva
El
desarrollo y maduración de la epistemología sistémica en terapia familiar ha dado
lugar a la emergencia de una tendencia que se manifiesta con fuerza creciente
en publicaciones, congresos y prácticas psicoterapéuticas en TFS: el
constructivismo, tal como se detalla con mayor extensión en otro capítulo
incluido más adelante .El uso del término constructivismo (y su vinculación al
interés por las narrativas en terapia familiar) arranca de las propias raíces
de la TFS. Keeney y Ross (1985), por ejemplo, utilizan el término para
referirse a la afirmación de que "el observador participa en la
construcción de lo observado". Esta afirmación constituye el núcleo de los
planteamientos de autores como Humberto Maturana, Francisco Varela, Heinz von
Foerster, Ernst von Glaserfeld, Paul Watzlawick, o Gregory Bateson, quien ya en
1972 afirmaba que: Creamos el mundo que percibimos, no porque no exista una
realidad externa (…) sino porque seleccionamos y remodelamos la realidad que
vemos para conformarla a nuestras creencias acerca de la clase de mundo en el
que vivimos.
También la
cibernética, especialmente la de segundo orden, se inspira en una postura epistemológica
constructivista. La cibernética creció a partir de los trabajos de pioneros
como Norbert Wiener desde la ingeniería de la comunicación y la ciencia de las
computadoras, y ante la necesidad de entender los principios generales de cómo
se regulaban los sistemas de cualquier clase. La cibernética de primer orden se
basaba en la premisa de que el sistema
observado
podía considerarse separado del observador. Mientras la cibernética de primer orden
se centraba en una perspectiva externa al sistema, la cibernética de segundo
orden enfatiza el rol del observador en la construcción de la realidad
observada. De ahí que la realidad no se conciba como independiente de los
procesos de organización del observador. En este sentido, la coherencia
epistemológica con los postulados del constructivismo es total El interés por
el constructivismo en TFS ha sido documentado ampliamente. Por ejemplo, el monográfico
de Marzo de 1982 de Family Process estuvo dedicado a una serie de críticas epistemológicas
a la TFS que invocaban el constructivismo de la obra de Bateson. El monográfico
de Septiembre/Octubre de 1988 de The Family Therapy Networker llevaba el provocador
lema de "¡Llegan los constructivistas!" y en él aparecían
contribuciones de algunas figuras capitales del constructivismo en terapia
familiar, tales como Karl Tomm, Steve de Shazer, Carlos Sluzki o Lynn Hoffman.
Resulta significativo que una de las obras que marca la maduración del
constructivismo como epistemología aplicada a la clínica (Neimeyer & Mahoney,
1995) incluya una sección sobre perspectivas sistémicas y psicosociales con contribuciones
de Jay Efran, David Epston, Michael White y Guillem Feixas--precisamente este último
autor ha sido un pionero de la exploración de la conexión entre constructivismo
y sistémica en nuestro país.
También uno
de los monográficos de 1991 de la Revista de Psicoterapia (nº 6-7) dedicado a
la TFS evidencia el giro constructivista en artículos de autores como Harlene
Anderson, Harold Goolishian, Harry Procter o Valeria Ugazio. El trabajo de esta
última es un excelente ejemplo de la tendencia que parece seguir la TFS
recientemente: la relativa desvinculación de la Teoría General de Sistemas y la
adopción de conceptos basados en el construccionismo social.
En este
sentido, el título de la obra de McNamee y Gergen (1992) resulta clarificador:
la terapia como construcción social. Esta perspectiva, asociada a posturas
posmodernas en la práctica terapéutica y en la reflexión intelectual, implica
la redefinición de la psicoterapia como la génesis intencional de significados
y
narrativas que puedan transformar la construcción de la experiencia de los
clientes mediante un diálogo colaborativo.
Como
comentábamos con anterioridad, la reivindicación de la dimensión semántica en
la compresión de la interacción humana se puede considerar una reacción a la
lectura excesivamente pragmática de la TFS en su primera época. Por otra parte,
el rechazo de los
conceptos
mecanicistas subyacentes a la Teoría General de Sistemas y el re-descubrimiento
de la importancia de la dimensión histórica, narrativa y lingüística en TFS
responden quizá a las mismas causas. Este giro discursivo, semántico y
narrativo es propio de toda la psicología contemporánea y, como documentábamos
en otro lugar (Botella y Feixas, 1998), ha sido destacado por autores como
Bruner (1990) en su denuncia al paradigma del procesamiento de la información
por haber descuidado lo que es más característicamente humano de tal proceso; la
atribución de significado a dicha información. Como era de esperar, tal
redefinición no ha despertado un entusiasmo unánime entre los terapeutas
familiares, y algunos de ellos (por ejemplo Jay Haley o Salvador Minuchin) se oponen
a la postura constructivista/narrativa por lo que ellos entienden que tiene de excesivamente
igualitaria en cuanto a la difusión del poder del terapeuta. En este sentido,
como
afirman Feixas y Miró (1993) citando a Anderson y Goolishian (1988), es posible
que el modelo sistémico se encuentre … en una encrucijada entre aquellos que
entienden la organización familiar en términos de alianzas de poder y conductas
encadenadas funcionalmente y los que consideran la familia como un sistema de
creencias compartido en el cual tiene sentido el síntoma.
En
cualquier caso, este tipo de debates y otros que puedan irse abriendo en el
curso del desarrollo de la TFS la enriquecen y diversifican, configurándola
como una aproximación que alcanza su madurez y se enfrenta a los retos que
dicha etapa conlleva.
